全自動腹膜透析

「腹膜透析」(洗肚子)是腎臟替代療法除血液透析以外的另一種選擇，其只需每月回醫院追蹤檢查一次即可；由於學習容易且可在家中自行操作，所以有「居家透析」之稱。其中腹膜透析又分「連續性可攜帶式腹膜透析」(CAPD) 以及 (APD) 。一般來說，進入腹膜透析第一個月的時候都需要先以 CAPD ，即一天由病患或是病患家屬或看護一天幫忙換四次藥水(其中兩次為睡前與起床)，當新的藥水進入肚子裡後即可進行透析，此時患者可自由行動不受任何拘束。然而，對某些患者而言，一天換四次，特別是在上班時間中午這次常常會不方便。因此，進入腹膜透析第二個月時，所謂的「全自動腹膜透析」 (APD) 便應運而生，這也是我們今天的主題。

「全自動腹膜透析」是藉由一台「桌上型全自動腹膜透析機」連續執行4次(或以上)的換液步驟。它是在睡前將腹膜透析導管連接在機器的管路上，啟動機器後即可休息，如看電視、閱讀報章雜誌、進食、睡覺等，此時機器會按照您所設定的處方自動執行多次換液，歷時約8至10小時，隔天睡醒和機器管路分離後即完成治療。和前段的 CAPD 相比，幾乎等於只剩下睡前與起床的兩次，而白天所需的兩次可以節省下來。由於這樣的腹膜透析只在睡覺的夜間進行，白天並無進行腹膜透析，故稱作「夜間間歇式腹膜透析」 (NIPD) ( 見圖 1 ) 。然而，缺乏白天的透析，雖較 CAPD 方便更節省時間，毒素清除率卻低於 CAPD 。對於某些人可能有較高殘餘腎功能或許 NIPD 已足夠，但對於另一些患者而言還是不夠的，是以，部分患者需在白天在操作一次「連續可攜帶式腹膜透析」換液。若是白天透析液留置到睡前銜接夜間透析機透析，稱作「連續週期式腹膜透析」 (CCPD) (見圖 2 ) ；也可以不需要留置這麼久，比方說，可以起床後手動換液留置到中午將舊液體放乾 (見圖 3 ) ；對上班族而言，也可以下班後再手動換液留置到睡前銜接夜間透析機透析 ( 見圖 4 ) 。若是透析效率依舊不足，甚至也可以白天手動換置兩袋以上，那就稱作「高劑量 CCPD 」 ( 見圖 5 ) 。

看了上述這許多，便是希望讓民眾了解，腹膜透析的時間與型式事實上不只一種，甚至可以根據患者生活需求或是工作需求來做出各種類型的調整，最終幾乎都可以根據患者的生活需求以及透析效率之間找到最好的折衷方案。而腹膜透析比起血液透析又有那些好處呢：

糖尿病腎病變

糖尿病腎病變是目前已開發國家造成末期腎病變的主因，約二十％至四十％糖尿病患者會產生糖尿病腎病變，佔接受透析病人的四十％。糖尿病腎病變通常在糖尿病發生後十五至二十年開始有臨床變化，而且幾乎全會發展成末期腎病變。也因為許多的伴隨疾病，如高血壓、高血脂、高尿酸、心血管疾病等，糖尿病腎病變引起末期腎病變的病人，其預後比非糖尿病腎病變的末期腎病變病人還差。因糖尿病腎病變接受血液透析病人的三年死亡率比高血壓患者多出廿六％；比腎絲球炎患者多出七十二％。

第二型糖尿病病人，發病時不明顯，通常年紀大，且常有其他血管疾病以及高血壓並存，早期糖尿病腎病變容易被忽略。初期的階段，在糖尿病腎病變的診斷方面，糖尿病腎病變的發生通常沒有症狀。所以我們來看看糖尿病腎病變的診斷定義與發生率：若以尿中白蛋白 ( albuminuria ) 大於 300mg/24hr 定義為臨床上的糖尿病腎病變，以第一型糖尿病為例， 20 年內產生腎病變之機率 30-40% ，第二型糖尿病在 20 年內產生腎病變之機率，因各家研究不同而有差別，一般約為 25% ，所以兩型糖尿病造成腎病變的機率是差不多的。

早期的診斷與治療可以延緩其發生與進程，且對糖尿病病人定期篩檢糖尿病腎病變非常重要。如上段所述，最早期的糖尿病腎病變的表現是微白蛋白尿，發展至此可代表腎病變的確立，以及腎功能的持續惡化，不再恢復。微白蛋白尿不僅是糖尿病腎病變的重要指標，也是心血管疾病的重要指標。是以讓我們來看看糖尿病的病程演變；一般認為第一型與第二型糖尿病腎病變的變化進程式類似的，並分為以下五個階段：

何謂「原發性高醛固酮症」？

過去我們總是認為大多數超過 90% 的高血壓患者都是所謂的「原發性高血壓」，即並無其他原因，而可能是因為年紀大血管失去彈性，對於血壓的調節能力下降以後導致血壓上升，血壓上升後進而造成心臟壓力以及做功上升而負擔增加，在腎臟部分也會導致腎臟血管病變而逐漸影響腎臟功能。然而這幾年，我們認為「次發性高血壓」所佔高血壓患者比例其實超乎我們想像。所謂「次發性高血壓」，有其他病因導致的高血壓，過去以為這方面高血壓僅佔所有高血壓患者的 5% ，但後來一些機轉以及診斷方法以後，比方在「次發性高血壓」最常見的「原發性高醛固酮症」，其盛行率很可能佔所有高血壓病人的 5~13% 。

哪些病患需要懷疑有「次發性高血壓」呢？如果病患的年紀太過年輕（如二十幾歲就有高血壓），或在六十歲左右才開始發覺有高血壓，則要注意是否有「次發性」高血壓的可能。另外如果血壓在有規則服藥的情況下還是一直控制不好，或血壓在藥物控制正常的情況下突然惡化，以及發現高血壓進展迅速而產生惡性高血壓等等，都要注意是否有合併次發性高血壓的可能。

「次發性高血壓」最常見的原因是「原發性高醛固酮症」，那麼，哪些情況我們必須高度懷疑這個疾病呢？： 1. 高血壓合併低血鉀； 2. 頑固性高血壓； 3. 腎上腺瘤合併高血壓； 4. 小於 20 歲之年輕人高血壓； 5. 嚴重高血壓 (收縮壓大於  160  毫米汞柱或舒張壓大於 100 毫米汞柱)； 6. 高血壓合併左心室肥大。

親蛋白質尿毒素在慢性腎臟病患者以及透析患者身上的影響

「醫師，我腰子壞掉了，如果洗腰子是不是就可以把毒素洗好」「我不是已經在洗腎了？為什麼還有尿毒？我該怎麼辦」這是相當多慢性腎臟病患者以及接受透析患者最常問的問題，也是幾十年來困擾腎臟科醫師很大的問題。透析不論是血液透析或是腹膜透析，無法完全取代原有腎臟功能已是眾所周知之事，但是那些所謂的「尿毒」是無法被血液透析機排除到跟原本腎臟一樣的，大概目前已知的有：磷、副甲狀腺以及所謂的「親蛋白質尿毒素」。關於磷與副甲狀腺的問題再多主題有討論過，有機會也可以再討論。而今天要跟大家討論的，是大家可能比較少聽到的「親蛋白質尿毒素」。

何謂「親蛋白質尿毒素」？顧名思義其比較容易與血清蛋白結合，由於血清蛋白帶負電，在正常腎臟可以經由專門負責運送「有機陰離子」的單元去排除這些尿毒素。但在血液透析機中，對於「親蛋白質尿毒素」的排除效果不佳。過去研究與經驗顯示，延長洗腎時間或是用高流量透析的方式來洗腎可以增加「親蛋白質尿毒素」的排除，但效果依舊有限。

「親蛋白質尿毒素」(最常見者包括 Indoxyl sulfate (簡稱 IS )以及 p-cresyl sulphate (簡稱 ICS ) ) 在腎功能惡化後因代謝不易而開始增加，會增加身體的氧化壓力，使各器官更容易退化，使得心肺功能變差，原本不好的腎功能也會雪上加霜，此外，慢性腎臟病以及洗腎患者最容易發生的就是所謂貧血問題，或許本身有此疾病患者多少都聽過自己貧血是因為所謂的「EPO」(「生血射」所補充的物質) 下降，但可能不知道， EPO 之所以下降不完全是因為製造分泌EPO 的腎臟細胞完全壞掉的關係，而是因為人體要製造 EPO 是因為感受到體內缺氧，貧血也應該會讓體內感到缺氧，但這個「親蛋白質尿毒素」會讓我們體內不知道我們現在正在貧血正在缺氧，此「親蛋白質尿毒素」便如同蒙蔽災情的奸臣佞官，災情無法上達天聽，自然政府不會有所作為；體內不知道現在在缺氧，自然分泌不出 EPO 或是只能分泌及少量的 EPO 。

馬兜鈴酸腎病變

台灣屬於使用中草藥的高盛行率國家。「馬兜鈴酸腎病變」患者實際數量雖不得而知，但以目前統計資料顯示，至少佔所有洗腎人口的 10% 以上。最可能造成中草藥腎病變的含馬兜鈴酸中草藥雖已於 2003 年在台灣禁用，但馬兜鈴酸所造成的腎病變、惡性腫瘤各種問題相信依舊存在。

馬兜鈴酸腎病變的特徵為快速惡化以及大範圍性的腎間質纖維化，但不會影響到腎絲球。馬兜鈴酸腎病變一旦被誘發，即使停用也無法阻止或是逆轉腎功能的惡化。到目前為止，雖然中草藥中的馬兜鈴酸已被證實為造成腎病變的兇手之一，但含馬兜鈴酸的中藥比方關木通、廣防己、青木香、天仙籐、馬兜鈴等中草藥於2003年在台灣被禁止至今，台灣仍舊陸陸續續傳出新診斷的馬兜鈴酸腎病變患者，原因可能有二：一、在台灣仍舊有含馬兜鈴酸之中草藥在持續販售中；二、根據台大研究，有部分中草藥腎病變患者過去使用的中草藥並不含馬兜鈴酸，可能暗示著造成中草藥腎病變的成分並不只是馬兜鈴酸，更可能還是有馬兜鈴酸以外的中草藥成分會造成中草藥腎病變，不過目前並無明確證據發現其他導致腎病變之常見且明確的中草藥成分。

馬兜鈴酸不只造成中草藥腎病變，也可以引起上泌尿道上皮細胞癌；加上馬兜鈴酸在體內有累積效應不易代謝，是以只要曾服用過含馬兜鈴酸成分的中草藥，終身都可能有致癌以及腎衰竭風險。

馬兜鈴酸腎病變一旦進入了末期腎病變期，腎臟已無法有效排除身體中有害物質，不但必須接受透析，也必須持續以超音波追蹤是否發生了癌症以便進一步治療。即使進行腎臟移植，由於馬兜鈴酸的殘留仍在，依舊存在於腎臟移植後發生癌症的可能性。由於現在馬兜鈴酸腎病變與相關癌症已經成為台灣社會嚴重的公共衛生問題，是以國人長期視中藥可以「有病治病，沒病強身」的觀念絕對有必要進行大幅度的調整。

一但知道我可能罹患了疑似馬兜鈴酸腎病變，有何因應之道？